医保骗保现象严重花样百出权衡

医保骗保现象严重 花样百出

医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，职工因疾病、负伤、生育时都用的到医保卡。医保惠及越来越多群众，也对医保基金的监管带来了压力。医保骗保手法也花样翻新，从早期的以药品换物品，发展到医院药店勾结、门诊假冒住院空刷医保卡等多种手法。原本是救命钱的医保竟成为一些人非法获利的摇钱树。

朝阳区人力社保局昨日召开媒体通报会，在过去一年中，朝阳区查出251件医保骗保案，平均每不到两天就立案一件。

作为北京市人口大区和经济大区的朝阳区，去年初成立了全市首家打击医疗骗保的专业执法队伍朝阳区医保监察大队。朝阳区人力社保局副局长谷雨介绍说，截至目前，共对辖区内医疗骗保案件立案251件，开出罚单8张，共追回医保基金11.16万元，罚款42.87万元。在251件案件中，个人涉嫌骗保242件，占全部案件的96%。据介绍，大部分骗保案件均发生在朝阳区一级定点医疗机构和营利性定点医疗机构，二级以上定点医疗机构的医疗骗保行为较少。

据医保监察大队分析，医疗骗保花样不断翻新，手法更趋于隐秘性。定点医疗机构的主要手法有项目替换、挂床住院、外包科室等;参保人员个人骗保方面，手法主要是出借社保卡、跨院重复开药等，跨院重复开药又主要包括开药自用、用自己的社保卡为亲戚朋友开药和倒卖医保药品等几种常见形式。

朝阳区人力社保局昨日还宣布，在全市率先建立区域性医保监督举报奖励长效机制，发布举报，欢迎市民对朝阳区医疗保险定点医疗机构和零售药店及其医务工作者、参保人员进行监督，并对其违法违规行为进行实名举报。对查实的举报案件，将对举报人给予最高不超过5000元的奖励。

■案例

镶牙烤瓷改名目 按5倍高限处罚

在251件医保骗保案中，涉案金额最高的是某二级医院口腔科骗保案件。2012年，北京某机场医院口腔科医师李某将35名患者所做的镶牙、烤瓷冠等医保范围外门诊项目分解、替换成牙周炎、牙髓炎等医保范围治疗项目，骗取医保基金支出，造成损失5.5万元。掌握充分证据后，医保监察大队责令该医院退回所得违法款项，并按照医保基金损失5倍的高限，依法对其作出27.5万元的行政处罚，同时暂停李某的医保医师资格。

社保卡借亲属 被处2倍罚款

参保人员常某经常将社保卡借给亲属使用，共骗取医疗保险基金10105.81元，被责令退还，并被处以骗保数量2倍，即20211.62元的行政处罚。

问题出在哪儿？

作为惠民之举的医保政策却被一些人钻了空子，成为他们发财致富的捷径，是制度设计存在漏洞还是实践中执行不到位?

车主姓石 自从2010年全面实施持卡就医、实时结算后，参保人员持卡就医时，只需交纳由个人负担的部分，而所享受的医保报销部分，由医保中心直接和医院结算。这一措施的实行，在将医药费报销周期从原来的几个月缩短为实时结算的一瞬间，减轻参保人员垫付医药费的经济负担及为报销医药费而往返奔波的辛苦劳顿的同时，也方便了犯罪分子他们冒用别人的卡开药，同样无须先垫付医保报销部分再通过报销拿回来。

一方面，尽管对开药有相应的管理措施，但还是有空子可钻。据了解，一般情况下，病人需自行就诊开药，行动不便的病人可由亲属代为开药。通常医生一次只能开三天的药量，但常用药可开七天的药量，即人们常说的急三慢七，而高血压、糖尿病、冠心病等十种慢性病则可开一个月的药量。这些规定减少了患者频繁开药的麻烦，也大大便利了那些冒用他人社保卡的骗保者。

而亲属代为开药在方便患者的同时，更是为骗保者开了绿灯。因为医生无权要求开药者出示身份证明文件，也就无法辨别开药者是否真的是社保卡所有人的亲属。只要开药者说是社保卡所有人的亲属，医生就不能拒绝开药。即便确实是亲属持卡来开药，医生也很难知道社保卡所有人是否真的患病了，开的药是否是治疗其所患疾病的药。

另一方面，医保中心在核查时也无法查清是社保卡所有人本人或亲属还是其他人冒用社保卡开药，也不可能对持卡人是否真正患病、所开的药是否是治疗所患疾病的药、所开的药是否超过治疗所需等逐一进行全面核查。

此外，医院、药店和医生也有可能与这些骗保者互相勾结，为他们提供便利。

医保部门能作出的处理措施基本上限于上述几种。而对医院、药店、医生的监督和约束要靠卫生行政部门;查处利用社保卡进行违法犯罪活动，要靠医保、药监、公安等部门，因此，要确保医保基金的安全，需要多部门通力合作。

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